CAMBODGE - Le reportage «L'Argent ou le sang», de Gérard Gachot, dénonce l'inefficacité des organisations internationales et humanitaires pour mieux saluer l'action du docteur Beat Richner. François Fille, coordinateur des projets Asie à MSF-Belgique, se défend.
Polémique constructive ou publicité malsaine? En tous cas, Gérard Gachot croise le fer pour vanter les mérites du fameux docteur Beat Richner. Dans L'Argent ou le sang, projeté il y a quelques semaines sur nos écrans et diffusé le 8 avril prochain sur la TSR 1, il ne se contente pas de louer l'engagement et les succès du pédiatre suisse, à la tête aujourd'hui de trois hôpitaux pour enfants au Cambodge. Il conteste l'activité sur le terrain des organisations internationales ou humanitaires, comme l'UNICEF ou Médecins sans frontières (MSF), dans une opposition noir-blanc de la performance et des infrastructures ultramodernes des «établissements Richner», face aux apparentes inefficacité, corruption et vétusté du système de santé étatique, soutenu notamment par MFS. Touché de plein fouet dans son action au Cambodge et plus particulièrement dans le district de santé de Sotnikum, MSF a pourtant refusé d'alimenter la querelle. Même si le film de Gérard Gachot ne donne, à ses yeux qu'une vision partisane, voire fallacieuse, de son travail. Car pour l'association, il ne s'agit pas d'opposer, comme le fait le réalisateur français, deux approches «parfaitement compatibles» de la médecine humanitaire, l'une indépendante et alignée sur les standards européens, l'autre basée sur le changement et l'interaction avec les autorités. Rencontre avec François Fille, coordinateur des projets Asie à MSF-Belgique.

Le Courrier: Médecine humanitaire «privée» ou «publique», la question soulevée par le film de Gérard Gachot ne manque pas de pertinence. Pourquoi vous paraît-elle erronée?
François Fille: Le docteur Richner fait un travail exemplaire et ses hôpitaux quatre étoiles offrent des soins indispensables. Mais les infrastructures qu'il propose sont très chères (un budget annuel d'environ 15 millions de francs, ndlr) et donc impossibles à implanter dans les quelque quatre-vingts autres districts de santé du pays. Il n'arrive d'ailleurs pas à intervenir dans les régions reculées. De plus, sa décision d'opérer en toute indépendance pose une question de fond. Que se passera-t-il à son départ? Car si vous voulez mettre en place des structures durables, vous êtes obligés de collaborer avec les autorités locales pour qu'elles puissent prendre tôt ou tard le relais. C'est le choix que nous avons fait. Pour tous nos programmes au Cambodge, nous travaillons de concert avec le Ministère de la santé. Ce qui nous permet aussi d'agir en profondeur. Nous sommes par exemple impliqués dans de nombreux comités du Ministère de la santé, où nous avons notamment réussi à imposer le recours à la thérapie combinée pour le traitement de la malaria. Nous faisons également pression pour que le gouvernement maintienne le budget santé et investisse dans de nouvelles infrastructures. Il ne s'agit donc pas de valoriser une approche plutôt qu'une autre, mais de montrer en quoi elles sont différentes et complémentaires. Quant à savoir s'il faudrait, de manière plus générale, privatiser les systèmes de santé, c'est un autre débat.


Mais qu'en est-il lorsque l'Etat est corrompu, voire inexistant?
– Un pays sans Etat, ça n'existe pas, même s'il est tombé entre les mains de factions rebelles. En situation de crise, nous pouvons aussi intervenir de manière autonome et ponctuelle. Mais, encore une fois, dès qu'il y a volonté d'agir sur la durée et de transmettre un savoir-faire, il nous faut collaborer avec les autorités en place. Soit dit en passant, le Cambodge n'a pas, et de loin, l'apanage de la corruption.


Est-il possible d'exiger l'efficacité d'un personnel soignant souvent mal formé et encore moins bien payé par le gouvernement qui l'emploie?
– Il y a cinq ans, nous avons conclu un contrat avec le Gouvernement cambodgien, qui nous a délégué la gestion des ressources et des dépenses du district de santé de Sotnikum, en sus de nos activités sur le terrain. Après deux ans, le bilan était négatif. Les recettes étaient mal utilisées et les employés, sous-payés, très démotivés. Comme nous ne pouvions demander une augmentation du budget, nous nous sommes inspirés d'un modèle imaginé par des chercheurs de l'Institut de médecine tropicale d'Anvers, le «New Deal». Nous avons haussé les tarifications, ce qui nous a permis de mieux rémunérer le personnel et d'introduire une prime au mérite. La qualité des soins s'est nettement améliorée et, en trois ans, le taux d'occupation de l'hôpital s'est multiplié par trois. L'expérience est d'ailleurs en train de faire des émules, notamment auprès de la Croix-Rouge.


N'est-ce pas discriminatoire pour les patients déjà défavorisés?
– Nous avons créé parallèlement un fonds de solidarité, le Health Equity Fund. Il s'agit d'une subvention progressive établie sur des critères très précis. Ce modèle semble d'ailleurs inspirer la Banque asiatique du développement, qui compte le reprendre dans d'autres districts. Ne paie donc que celui qui en a les moyens, et selon un tarif adapté à ses revenus. Ce nouveau programme n'engendre que peu de frais supplémentaires, à peine 5000 dollars par mois. Un succès à tous les points de vue.


Le Gouvernement cambodgien pourra-t-il bientôt reprendre les rênes du «New Deal»?
– Pour l'instant, c'est la Coopération belge qui va assurer le relais. Le gouvernement cambodgien, lui, a accepté le concept et s'en dit satisfait. Mais il doit déjà faire face à un système de santé totalement ruiné par les années de guerre, à un manque chronique de ressources et à la corruption de certains de ses collaborateurs. Il lui faudra encore des années avant de se mettre à niveau. Aujourd'hui, ce qui m'inquiète le plus, c'est la fatigue des bailleurs de fonds. Le Cambodge n'est plus depuis longtemps sous les feux de la rampe, et il devient de plus en plus difficile de réunir l'aide nécessaire à de tels projets.
Note : 1L'Argent ou le sang, Temps présent du 8 avril à 20h05 sur la TSR1, en présence du réalisateur et de Kurt Tonini, responsable de la communication à MSF-Genève.