Le système a confirmé ses failles
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BILAN DE LA PRESIDENCE AMERICAINE • La grande réforme du système de santé ne porte pas encore ses fruits. Pour y pallier, une clinique californienne
prend en charge les individus non assurés, chômeurs ou migrants illégaux. Une population oubliée. Reportage.
C’est une consultation ordinaire. «Rien d’inquiétant», affirme le pédiatre à la jeune mère venue pour sa petite fille. Une visite médicale banale, dans une clinique californienne. Cette dernière, bien que modeste et installée dans un bâtiment aux allures vétustes, fonctionne comme tous les hôpitaux américains. A une différence près: Ravenswood Family Health Center (RFHC) est une clinique qui traite les individus non assurés. Ceux qui n’ont pas ou plus les moyens de payer les primes, ceux qui, faute de permis de séjour ou d’emploi, vivent dans l’invisibilité. Soit 11 000 patients annuels.
«Nous ne refusons personne», explique Laura Hassett, chargée de la communication pour la clinique. RFHC est établie à East Palo Alto, une enclave pauvre de la Silicon Valley. Deux tiers de sa population est d’origine latine, mexicaine en grande part. Un quart des familles de cette agglomération de moins de 30 000 habitants vit en dessous du seuil de pauvreté. «Ironiquement, beaucoup de nos patients travaillent pour les riches habitants de Silicon Valley, ajoute Laura Hassett. Ils sont jardiniers, femmes de ménage, cuisiniers. Ils gardent les enfants des entrepreneurs aisés de la vallée ou travaillent dans les cuisines des restaurants chics.»
Des cliniques soutenues
Ravenswood, qui dispose d’un budget annuel de 14 millions de dollars, est l’une des 8000 cliniques américaines qui, soutenues par les pouvoirs publics, doivent servir à combler les lacunes du système national de la santé. Un système qui laisse des dizaines de millions d’individus sans assurance-maladie. «Le problème essentiel pour nos patients est de comprendre les implications de leur choix, de leur mode de vie, sur leur santé», observe Laura Hassett. Un peu comme si la notion de perception de soi s’était perdue. Raison pour laquelle l’approche des médecins doit être adaptée à des patients aux besoins particuliers. Comme ceux des «enfants
céréales».
«Ils viennent de familles dans lesquelles on n’a ni les moyens d’acheter de la nourriture de qualité, ni le temps de cuisiner, affirme Elizabeth Baca, pédiatre. Leurs repas consistent donc essentiellement en céréales sucrées. Ce qui explique que ces enfants sont en surpoids.» Et la pédiatre de présenter des alternatives alimentaires aux mères, de leur indiquer où et comment se procurer une nourriture plus saine. Parce que ses patients n’ont souvent pas les connaissances élémentaires pour, avec peu d’argent, s’assurer une alimentation plus ou moins équilibrée.
Problèmes de société
«Le surpoids, l’hypertension et les difficultés respiratoires comme l’asthme sont des problèmes caractéristiques de notre population», précise encore la pédiatre. Des problèmes qui sont généralement causés par les conditions de vie. Ainsi, les cafards, le moisi sur les murs ou la moquette, la pollution, expliquent les attaques d’asthme des enfants. «Souvent, nous visitons leur domicile pour nettoyer et enlever les tapis par exemple.»
Mais pour Elizabeth Baca, il s’agit là d’actions à portée limitée. Pour un progrès réel, le système doit être revu. «Des jardins peuvent être construits à East Palo Alto, les cantines des écoles doivent servir autre chose que des pizzas et des hot dogs. Et le défi principal reste le manque de temps et d’argent.»
Depuis le début de la crise économique, les patients de RFHC sont plus nombreux. Et pour une grande part d’ailleurs, les patients d’Elizabeth Baca sont des enfants de sans-abri. Une situation de vie qui, précise encore la pédiatre, génère un stress énorme.
De l’autre côté de la route, un bâtiment blanc fait face à la clinique. C’est là que sont donnés les soins dentaires. La construction est peu avenante, son enseigne succincte. Mais l’intérieur de l’immeuble contraste avec l’aspect extérieur; l’équipement est étonnamment moderne. Ecrans TV et machines servant aux radiographies panoramiques notamment sont à disposition des dentistes.
«Ce service est une nécessité, explique Rachel Gomez, qui gère cette division de RFHC. La région ne compte qu’un cabinet dentaire pour 80 000 habitants.»
Informer les chômeurs
Mais là aussi, éduquer les patients est indispensable. Des notions aussi simples que celle de carie sont souvent encore inconnues. Et, pour une part importante des 3400 visiteurs annuels, le concept de prévention reste flou. Iris Bazan, elle, s’occupe de la partie administrative. C’est à elle que revient de constituer les dossiers, d’informer les chômeurs, les démunis, des programmes sociaux auxquels ils ont droit. «Dans ce comté, nous avons de la chance. Il existe en principe un programme pour presque chaque situation, même celle d’immigrant illégal.» Là aussi, la crise a augmenté le volume de patients et légèrement modifié leurs caractéristiques. Les individus issus de la classe moyenne sont plus nombreux.
«Dans ce pays, on peut être tout en haut de l’échelle sociale un jour, et tout en bas le lendemain», commente Iris Bazan. Et, face à ces patients souvent gênés, parfois déprimés, les mots doivent alors être choisis. Mais Iris Bazan reste optimiste. Dans la plupart des cas, de l’aide peut être trouvée, estime-t-elle, même si les patients méconnaissent le système, disparaissent parfois après un premier rendez-vous, sont démunis ou complètement désorganisés avec des documents pourtant indispensables.
Une chose pourtant la décourage: les coupes budgétaires que subissent les programmes dédiés aux malades mentaux. «Ce sont là les individus qui ont le plus besoin d’aide. Et je me demande toujours où ils vont, quand ils n’ont personne.» I
Quand la couverture santé se transforme en luxe
«Aux Etats-Unis nous n’avons pas de système de santé à proprement parler, explique Luisa Buada, directrice de RFHC. Si l’on n’a pas de plan d’assurance par un employeur, il faut se débrouiller.» Et les difficultés sont nombreuses: les prix des couvertures pour les «indépendants» sont exorbitants par exemple, ou encore les clauses des contrats peuvent varier de mois en mois selon les «mises à jour» décidées par les assureurs.
C’est pourquoi de nombreux Américains renoncent-ils – par choix ou par manque d’argent – à une couverture d’assurance pour, en cas de pépin faire appel aux services d’urgence des hôpitaux. La loi dite «antidumping» établie en 1986, interdit en effet aux hôpitaux bénéficiant de fonds publics de refuser des soins. Signé par le président Obama en mars 2010, l’Affordable Care Act (ACA) doit servir à réguler le système d’assurance et à maximiser le nombre d’individus au bénéfice d’une couverture. ACA accorde par exemple un soutien étatique aux petites entreprises qui assurent leurs employés. Les enfants peuvent aussi profiter de la couverture d’assurance de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.
En outre, les assureurs n’ont plus la possibilité d’imposer un montant de remboursement maximal. Ou encore, avec ACA, les assureurs ne peuvent refuser une couverture à un enfant sous prétexte d’un problème de santé existant ou préexistant. Dès 2014, cette même protection sera étendue aux adultes
également.
D’autres paragraphes devraient entrer en vigueur dès 2013, comme l’extension du programme public Medicaid pour les individus gagnant moins de 14 000 dollars annuellement notamment. ACA laisse toutefois les Américains divisés. En juin 2012, après la décision de la Cour suprême confirmant la constitutionnalité de la loi, moins de la moitié des personnes interrogées dans le cadre d’un sondage Reuters/Ipsos se disaient en faveur du maintien d’ACA.
Et la très vaste majorité des Américains sont opposés à l’obligation de contracter. D’autres sondages indiquent aussi que, en dépit de vives réactions suscitées par ACA, une minorité seulement des Américains comprennent la législation. Ainsi, un sondage réalisé par CBS News/New York Times en juin dernier indique que seuls 28% des répondants affirmaient bien comprendre l’ensemble de cette loi. Et parmi ces derniers, deux tiers disaient s’opposer à ACA.
Repères
Marginalisation chiffrée
- 47,9 millions d’Américains n’ont, à ce jour, pas d’assurance- maladie.
- 90% des individus sans assurance vivent avec un revenu annuel en dessous du seuil de pauvreté.
- Un quart des Américains sans assurance renoncent à des soins nécessaires pour des raisons de coût.
- Quelque 80% des individus sans assurance sont Américains.
- Plus de 80% des personnes non assurées sont des «cols bleus», actifs dans les secteurs primaire et secondaire.
- Source: chiffres de la fondation Kaiser Family – recherche publiée en septembre 2012.
